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【介護施設向け】ショートステイ持ち物連絡帳・事前面接記録・日課計画表 テンプレート

【介護施設向け】ショートステイ持ち物連絡帳・事前面接記録・日課計画表 無料テンプレート 各種マニュアル
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ショートステイの受け入れのためのテンプレートです。ショートステイ事前面接記録、ショートステイ持ち物連絡帳の他、作成に手間取る日課計画表もほぼ自立~全介助の方の4パターンを作成してあります。ご活用くださいませ。

ショートステイ持ち物連絡帳

 

○○苑ショートステイ 持ち物等のご案内

《持ち物》

① 健康保険証、老人医療受給者証、介護保険者証、健康手帳、身体障害者手帳

※初回のみお持ち頂き、こちらでコピーを保管します

※期限切れに関しては、再度、更新した物を提出してください。

② 着替え(衣類・下着)    2~3組程(極力少なめにお願いします)

※利用中の紛失を避ける為、衣類には記名をお願いします。

③ 上履き

④ 洗面用具(歯ブラシ・入れ歯ケース)

⑤ 常用薬(利用日数分)

※熱発などに備え、解熱剤(坐薬など)をご持参下さい

⑥ 現金

※高額な現金はお持ちにならないようお願いします

⑦ 連絡帳

《緊急連絡先》

 ※万一に備えての主たる緊急連絡先を必ず明記して下さい(携帯電話でも結構です)

氏   名 続 柄 電 話 番 号 備 考 欄
       
       

利用中の緊急連絡先が上記と異なる場合は、担当職員に申し付けて下さい


ショートステイ事前面接記録

ショートステイ事前面接記録    面接日:  年  月  日
氏 名   生年月日 明・大・昭  年   月   日 男・女
主たる介護者   ケアマネ 事業所名:       担当;
項  目 状    況 備 考 欄
視  力 □ 見える  □ 見えにくい  □ 見えない  
聴  力 □ 聞こえる □ 聞こえにくい □ 聞こえない  
言  語 □ 話せる  □ 話しにくい  □ 話せない  
痴  呆 □ 無  □ 軽度 □ 中度  □ 重度  
問題行動 □ なし □ あり(                        )
歩  行 □ 独歩 □ 手引き及び杖 □ できない(移動方法:        )
排 泄 日 中   □自立 □誘導 □全介助 尿意:□有 □無 □曖昧
夜 間   □自立 □誘導 □全介助 尿意:□有 □無 □曖昧
食 事 方 法 □ 自立  □ 介助  
形 態 主 食   副 食   水 分  
嗜 好 好きなもの   嫌いなもの   アレルギー  
口腔ケア □ 自立  □ 介助   入れ歯 □有(上・下)□無
保管方法:□自己 □預り
入 浴 種 類 □ 一般浴 □ チェアー浴 □ 機械浴 □ 寝浴
洗 身 □ 頭部・背部 □ 頭部・背部・陰部 □ 全身 □ その他  
着  脱 □ 自立  □ 介助  
立  位 □ できる □ 掴まれば可 □ できない 起 居  
疾患 現病   既往  
かかりつけ医   □ 通院( /w・ /M) □ 受薬のみ □ その他
緊急指定病院 □ 〇〇病院 □〇〇病院 □〇〇病院 主治医
                                     
自宅生活日課
及び
他特記事項
 
                                     
家族の意向  

 


日課計画表(オムツ)

日課計画表(オムツ)


日課計画表(オムツ→トイレ)

日課計画表(オムツ→トイレ)


日課計画表(トイレ誘導)

日課計画表(トイレ誘導)


日課計画表(ほぼ自立)

日課計画表(ほぼ自立)


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