各種マニュアル

【介護施設向け】事業計画書 テンプレート

介護施設向け 事業計画書 各種マニュアル
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介護報酬の改正により、既存加算の要件厳格化や基本報酬への包括化によって利用者の重度化防止や自立支援が必要になり、これまで「終の棲家」としての役割を強く期待されてきた介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム)にもアウトカム(成果や結果)評価が取り入れられました。
その中で重要なのが事業計画です。
事業計画は法人の基本理念のもと、各部署の責任者が介護報酬の改正点を把握理解したうえで作成すべきと考えます。
トップダウンの事業計画ではなく各部署が目標管理できる事業計画であるべきです。
各部署の目標を職員が理解し、同じ目標に向かって仕事をすることが必要なのです。
これは、人事考課制度導入の基本になります。

 

事業計画書

令和 〇 年度

社会福祉法人事業計画

基本理念

個人の尊厳を基本とし、いつまでも安心して

暮らせる生活環境作りを支援していく

 

特別養護老人ホーム ○○苑

短期入所生活介護

通所介護

通所予防介護

在宅介護支援センター 

居宅介護支援事業所

〇〇部地域包括支援センター


令和〇年度 事業計画

《基本方針》

利用者の一人ひとりが、主体性をもった個人として尊重され、安心と心豊かな生活が送れるよう、すべての職員一人ひとりが、高齢者福祉のプロとしての意識を高め、利用者から選ばれる施設になるよう自己啓発に努め、誠意と親切心を基にした専門的サービスを行います。

(1)利用者の立場で考え、笑顔と誠実心をもって対応します。

(2)専門的サービスの向上に努め、絶えず創意工夫に努めます。

(3)人材の育成を図りながら職員の資質の向上を目指します。

1 事業方針

職員は法令遵守(コンプライアンス)と介護マニュアルを基本とし、柔軟にして積極的な先見介護を目指すとともに支援・援助活動を正確に記録し、事業を推進していくものとする。

(1)生活環境の向上

① 人間性を尊重した明るい施設作りのため、施設の健全な環境の保全に努める。

(2)各種委員会の事業展開の推進

① 提供サービスの業務内容等を検討するとともに、各種委員会が積極的に事業展開を推し進めていく。

(3)利用者のADLの向上

① 個々の利用者の生活史を把握し、個別ケアに重点をおいた介護サービス計画を策定し、適切なサービスの提供を行う。

② 介護サービス計画書に則り、個々のニーズに即した具体的なサービスを提供し、生活の自立向上を図っていく。

③ 利用者に対し、機能訓練等を通し、生活の自立向上を目指す。

(4)施設と地域社会との交流の推進

① ボランティアを積極的に受け入れ、地域社会との繋がりを深めていく。

② 近隣の保育園、小中学生、高校生等との交流を促進し、地域の子供たちとのふれあいの場を広げていく。

(5)ご家族と施設との交流の推進

① 利用者の心身の状況を定期的にお知らせし、施設に関心度を高めていただく。

② ホームページや広報誌を通し、施設の動きや行事等の活動状況をお知らせすることにより施設への理解を深めていただく。

(6)災害時における危機管理対策の早期浸透化

① 所轄消防署等の協力を得て、早期に訓練内容の充実や日常の啓蒙を図り、地震、火災等の非常時における利用者の安全確保に努める。

② 応急救護訓練を全職員に実施し、利用者の生命維持管理体制の充実を図る。

2 運営方針

(1)効率的な事業展開

お客様の地域特性やニーズ等を十分把握し、顧客の獲得に努め、事業者間のネットワーク体制を推し進め、各事業所の効率的運営に努めます。

(2)職員の育成・教育

職員全員が福祉職員としての責務を認識し、自覚と誇りを持ってサービス提供できるよう、職員の教育・育成を図り、職員の資質により提供サービスに格差が生じないよう各種マニュアルを随時見直し、職員の資質向上を図ります。

(3)医療依存度の高い受け入れ体制整備

医療従事者の専門性と役割を明確にし、看護師及び介護福祉士等の専門職を多く配置することにより、医療依存度の高い利用者の介護ニーズに応えられるよう体制整備に努めます。

(4)効率的なサービス提供

各在宅サービス・地域包括支援センターとの連携に努め、複合的サービスが効果的かつ効率的にサービス提供できるように努めます。

(5)個人情報保護

「個人情報保護基本法」に鑑み、利用者の個人情報保護を更に推し進めていくとともに、情報開示の推進を図ります。

(6)福祉サービスに係わる苦情の処理

福祉サービスの質の向上と利用者の権利擁護を図るため、関係機関との密接な連絡体制を整え、利用者からの苦情に対し適切な対応に努めます。

(7)事故防止対策

より質の高いサービスを提供することを目標に、事故発生の未然防止、再発防止体制を更に強化し、組織全体で事故の防止に取り組みます。

3 事業所別実施計画

(1)特別養護老人ホーム  80床

利用者の尊厳を基本とし、身体的・精神的・社会的自立を高め、その人らしく生きがいのある生活を送っていただけるよう、利用者のニーズに適合した施設サービス計画に基づく入浴、排泄、食事等の介助、社会生活上の便宜の供与、日常生活の継続支援、健康管理等のケアを行う。

また、機能訓練、栄養管理、口腔機能維持管理、経口維持管理等、利用者の個別性を重視したケアを推進することにより、利用者の生活の質の向上を図る。

① 利用者一人ひとりが安心して健康的な生活が出来るよう、施設内の環境保全に努める。

② 入所中に、医療依存度または認知症が重度化しても施設生活が継続できるよう、相談・医療・介護・栄養部門が強固に連携し、利用者のニーズに合ったケアの提供を行う。

③ 運営処遇会議を毎月2回実施し、現状のケアの方法を評価・分析するとともに、サービス内容を改善し、より充実させるための検討を行う。

④ ボランティアや地域住民の活動を積極的に受け入れるとともに、地域行事へ積極的に参加することにより、利用者と家族との交流を推進する。

⑤ 広報誌やホームページを有効に活用し、利用者の生活状況、身体状況を家族に積極的に情報提供することにより、利用者と家族との交流を推進する。

⑥ 記録管理システムを有効に活用し、各部門が情報を共有することにより、各職種間の連携を強固にし、統一した目的でより高品質なケアの提供を行う。

(2)短期入所生活介護事業(ショートステイ) 20床(個室20床)

短期間入所される利用者に対して、その有する能力に応じ、食事や入浴等の介助、日常生活上の世話や心身の機能の維持向上に努めるとともに、在宅で介護にあたる家族の身体的・精神的負担の軽減を図るものとする。

① 新規利用者のニーズを迅速かつ的確に把握するため、サービス担当者会議等を通じて居宅介護支援事業者および家族と連携し、再利用および他部署のサービス利用が円滑に出来るよう支援する。

② 緊急利用に即応できるよう、居宅介護支援事業者、家族とのコーディネートを行うとともに、稼働率110%の安定した居室管理をおこなう。

③ 重度の認知症または医療依存度の高い利用者に対し、ニーズに適合したケアの提供が出来るよう、相談・医療・介護・栄養の各部門が連携し、援助を行う。

④ 居室およびホールの生活環境を充実させ、利用者が安心して生活でき、かつ楽しさを感じていただくことが出来るよう支援する。

(3)通所介護事業(デイサービス) 定員 1日30人

在宅で生活する利用者に対して、食事や入浴等の介助、日常生活上の世話や機能訓練を行い、要介護者の在宅での生活支援、社会的孤立感の解消、心身機能維持向上などの他、介護にあたる家族の身体的・精神的負担の軽減を図るものとする。

また、地域の方に安心と信頼を寄せてもらえる運営を目指す為に、利用者に対して丁寧な接遇に心がけ、利用者の満足度を追及し、様々なニーズに柔軟に対応する。

① 利用者および家族のニーズをより的確に把握し、リピーターの確保に努めるとともに、稼働率90%以上を目標に推進していく。

② 各職種の役割と専門性を明確にし、主治医や担当介護支援専門員との協力、連携を密にし、より重度な利用者の受け入れを行っていく。

③ 各職種間の情報の共有を図るとともに、お客様意識の向上、接遇面の充実を図るため、職員一人ひとりが専門職員としての知識や技術の向上に努める。

④ 利用者の健康管理の充実を図るため、看護職員と栄養士の協力・連携を密にし、身体状況に基づいた食事を提供し、個別の食生活の指導、教育を推進する。

⑤ 社会参加の機会が少ない利用者に対し、意欲的な生活をおくっていただけるよう、アクティビティ(外出行事・創作活動・レクリエーションなど)の充実を図っていく。

(4)在宅介護支援事業

在宅の要援護高齢者、若しくは要援護となるおそれのある高齢者又はその家族(以下、「要援護者等」という)に対し、在宅介護に関する総合的な相談に応じ、要援護者等の介護等に関するニーズに対応した各種の保険・福祉サービス(介護保険を含む)が、総合的に受けられるように市町村等関係行政機関、サービス実施機関及び居宅介護支援事業所等との連絡調整等の便宜を供与し、もって、地域の要援護者等の福祉の向上を図ることを目的とする。

① 要援護となるおそれのある高齢者への支援

 生活支援(閉じこもり・転倒などの防止等)介護保険以外のサービスの有効利用

② 要援護高齢者及びその家族の支援

 介護保険の有効な利用、介護保険以外のサービスの有効利用

(5) 居宅介護支援事業

介護保険の基本理念である「高齢者の自己決定権の尊厳」「自分らしい生活の継続」及び「自立支援」を基本とし、常にご利用者の心身機能、活動(生活)、参加(人生)状況を踏まえたアセスメントを行い、ご利用者とその家族の意向に基づき、生活機能を高めるプランの作成を行う。また、サービスの提供に関して、多種多様の事業者と調整し、在宅での生活が継続できるよう支援していく。

個人情報保護法の施行に伴い、利用者情報の適正な管理を行い、利用者の立場にたった対応を行う。更に、介護サービス情報の公表、正確な制度情報の把握、資質向上のための自己評価を行う。

① 介護保険制度の動向や圏域の福祉情勢を把握し、事業の検討及び改善に努める。

② 法人のサービス事業所との連携を強化し、安定した事業所経営に取り組む。

③ 利用者自身の身体状況はもちろん、生活環境や、介護力等を総合的、包括的にケアマネジメントを行う。

④ 自己研鑽を行うことにより、専門職としての資質向上に努め、利用者及び地域に選ばれる事業所を目指す。

⑤ 法令を遵守するとともに、個人情報の保護に留意し、情報提供及び情報開示、並びに説明責任を果たす。

⑥ 自己評価を行い、サービスの質の検証・改善に取り組む。

⑦ 事業所としての計画実績毎月110件を確保する。

(6)〇〇市〇〇部地域包括

地域包括支援センターは、地域住民の心身の健康の保持及び生活の安定のために必要な援助を行うことにより、地域住民の保健医療の向上及び福祉の増進を包括的に支援することを目的とする。

  • 総合相談・支援(社会福祉士・保健師・主任介護支援専門員)

地域の高齢者が、住み慣れた地域で安心してその人らしい生活を継続していくことができるようにするために、どのような支援が必要かを把握し、地域における適切なサービス、関係機関又は制度の利用につなげる等の支援を行う。

  • 権利擁護(社会福祉士)
  • 包括的・継続的ケアマネジメント支援(主任介護支援専門員)
  • 介護予防ケアマネジメント(保健師)

4 職種別計画

(1) 事務

① 事務処理に関する事項
  • 運営内容の開示のため、整理された明確な経理、整備された書類の作成に心がける。
  • 電子記録物の整備を行い、必要な検索が瞬時に出来るようにする。また、情報が保持できるようセキュリティ体制を整える。
  • 各事業所のネットワークを活用し、会議議事録等の円滑な情報伝達を目指し、経費の削減に努める。
  • 接遇の向上に努め、より良いサービスが提供できるように心がける。
② 予算の執行に関する事項
  • 安定的な介護保険収入の確保と、予算の執行に対して厳格なチェックを行い、経費の削減に努めるとともに、優良なサービスを利用者に提供できるよう心がける。
  • 安定的な介護報酬の確保の一環として、利用者、各支援事業者、各関係者に利用情報が早期に伝達できるよう常に心がける。
③ 入所利用者の預かり金の管理に関する事項
  • 入所利用者又は身元引受人から所持金等の管理を依頼された場合は、取り扱い責任者を置き管理の適正を期する。
④ 個人情報保護に関する事項
  • 法人が保有する利用者等の個人情報に関し、適正かつ適切な取り扱いを行い、社会からの信頼を得るために、自主的なルール及び体制を確立し、個人情報の保護に努める。
⑤ 広報の発行に関する事項
  • 法人の広報誌を発行し、施設での生活の状況、行事等について随時報告するとともに、施設の運営、経理、決算等の重要事項について報告する。
⑥ 職員の健康管理、生活環境に関する事項
  • 年1回(夜勤者は2回)の健康診断を行い、疾病の早期発見、早期治療に努める。また、必要に応じて健康相談を行う。
  • 利用者が安全で快適な生活が出来るよう定期的な環境衛生点検を行う。
⑦ 施設設備の保守と安全管理に関する事項
  • 施設の保守及び安全管理については専門的な業者に委託されてはいるが、常時、必要な保守点検を行い以下の早期発見に努める。

   ・電気設備の保守管理

  • 消火設備、非常通報設備、火災報知設備の保守管理
  • 受水、貯水設備、水質検査業務

    ・施設車輌の保守管理

  • その他設備の保守管理
⑧ 介護サービス情報の公表に関する事項
  • 介護サービス情報の公表制度を導入することにより、介護サービス全体のサービス改善への取り組みを促進し、質の向上を図ることに貢献する。

(2) 特別養護老人ホーム

〔生活相談員(社会福祉士)〕
① 入所に関する事項

・入所希望者の相談にあたるとともに、その書類の管理及び待機者への連絡調整を行う。

・入所に際し事前の面接を行い、入所検討委員会を開催し、入所の適否、契約に向けての内容説明、介護内容、生活の意向等の確認を行う。

・災害及び介護状況等の理由で在宅での介護が困難な者に対して、相談にあたるとともに、緊急、優先度調査を行い、入所検討委員会を開催し、委員会の決定に基づいて入所に伴う援助を行う。

・入院した利用者の再入所の可否判断にあたって、医療機関・家族と連携して事前調査を行う。

② 処遇運営に関する事項

・利用者及びその家族に対して、個別的に相談、助言や調整、援助に関する計画立案、代行業務や記録などを行う。

・多職種協働におけるリーダーシップを発揮し、処遇方針を明確にするための調整を行う。

・法人の全体行事における総括的な役割を行い、計画的に利用者にとって最良の行事を企画・実践する。また、各部署における行事・活動を管理し、必要な援助を行う。

・処遇に関する手順書やマニュアルについて確認を行い、職員間の連絡と周知を図る

・職員の内外部研修について、メンバーの専門性を高めていくとともに、組織として有効適切に活かすための教育活動を行う。

・月に2回の運営処遇会議を開催し、施設で生活する利用者のQOLの拡大に向けての企画・計画を行う。

・施設での看取りを希望される利用者及び家族に対し、相談援助を行い、利用者の終末に至るまでの家族及び各専門職種間の連絡調整を行い、必要な援助を行う。

・金銭管理、貴重品預かり等、利用者、家族の理解を得るとともに、責任のある管理と報告を行う。

③ 退所に関する事項

・施設内での看取り、危篤時の医療機関及び嘱託医、家族への連絡調整を行う。

・利用者及び家族からの希望等により退所となる場合は、その相談に応じ、転居先での生活の確保のため、連絡調整と援助を行う。

・遺留金品および預かり金品の確認を行い、家族及び市町村との連絡調整を行う。

④ 社会資源の活用に関する事項

・地域における福祉の拠点として、地域交流を図る担い手となるボランティアの受入を積極的に行う。

・施設の機能を地域に開放し、地域の福祉活動に積極的に参画する。

・広報誌やホームページの更新により、施設内の活動状況や介護保険情報を発信することにより、施設または介護についての啓蒙活動を行う。

・近隣の幼稚園・児童等各種団体との交流を推進し、慰問する機会の企画・調整を行う。

⑤ 苦情に関する事項

・利用者からの苦情の窓口となり、苦情受付から解決、改善までの経過と結果について記録するとともに、より良質なサービスが展開できるよう適切な対応を行う。

・苦情内容は定期的に苦情解決委員会に報告し、必要に応じて第三者委員会の助言を受ける。

⑥ 短期入所生活事業に関する事項

・利用者が継続して利用できるよう、定期的な行事活動を開催し、その活動を地域に広めるため、月に1度の広報活動を行う。

・利用者の送迎の機会を、家族と職員との直接的な情報交換の場としてとらえ、そのニーズに積極的に対応する。

・臨時の利用追加、変更または中止にも柔軟に対応し、家族や居宅介護支援事業所との連携を深め、次回の利用に円滑に繋げる関係作りを行う。

・利用者及び家族に対し、サービスに対する満足度調査を実施し、その向上に向けた業務改善を行う。

・サービス利用に際し、居宅介護支援事業者と一体となって利用者へのサービスが実施できるよう、相互の情報交換を緊密に行う。

[介護支援専門員]
① ケアプラン策定に関する事項

・入所に際し行う事前の面接調査において、暫定的な施設サービス計画書を作成し、入所時において、利用者及びその家族に対し、説明と同意を得る。

・入所者及び家族からの希望に応じ、入所者がその心身の状況等に対し適切な施設サービス計画書を作成するとともに、入所者が自立した生活を営むために、各専門職間の連携調整を行い、必要な援助を行う。

・定期的または身体状況の変化に伴い、施設サービス計画を評価するとともに、ケアプラン策定会議を開催する。

・職員の施設サービス計画書の立案能力を高めるよう、指導、協力する。

・施設サービス計画書は入所者及び家族に説明、同意を得るとともに、サービス提供内容を関係職員に周知徹底し記録する。

・施設内での看取りを希望する利用者及び家族に対し、相談援助を行うとともに、施設ターミナル計画書を作成し、利用者の終末に至るまでの各専門職間の連絡調整を行い、必要な援助を行う。

② ケアプラン策定における役割に関する事項

・ケアプラン策定は、介護支援専門員が中心となり、施設長、生活相談員、看護職員、介護職員、管理栄養士、機能訓練士、介護支援専門員と協議検討(ケアプラン策定会議)の上決定し、各チーム単位で、各職員に周知徹底を図るものとする。

・介護支援専門員は、他職種との連携を密にし、効果的なサービス計画が策定できるように指導助言し、ケアプランの策定の統括を行っていく。

・記録管理システムを有効に活用し、ケアプランの策定や実施が効果的に実践できるよう側面的に援助する。

③ 介護認定更新申請に関する事項

・入所者及び利用者の介護保険情報を管理し、要介護認定における更新申請または区分変更申請を代行するとともに、その調査に際し、ご家族と調査員との日程調整を行うとともに、必要に応じて調査時の立ち合いと情報の提供を行う。

・介護認定結果を通知するとともに、要支援の認定を受けた利用者に対してスムーズな在宅復帰ができるよう、サービス担当者会議を開催する。

〔介護職員〕
① 基本的処遇についての事項

・利用者とのコミュニケーションの充実を図り、利用者の希望、意見を積極的に汲み取り、その実現に努め、新しい生活が営めることを重点目標とする。

② 健康対策についての事項

・利用者が明るく楽しい生活が送れるように注意を払い、処遇に接し、疾病の早期発見に努める。

・利用者の健康作りの為、生活訓練や、レクリエーション活動、クラブ活動等自主的参加意欲を盛り上げるよう雰囲気作りに努める。

・出来る限り離床に努めるとともに、臥床時には、褥創に対する個人のリスクを理解し、福祉用具の活用、プッシュアップや体位交換を行い褥創予防に努める。

・更衣時、入浴時、オムツ交換時に皮膚の観察を行い、異常の早期発見に努める。

・個々に合った福祉用具を選択するとともに、自助具の活用及び生活の中のリハビリを行うことにより、個々の持つ残存機能を最大限に活かせるよう援助を行う。

・加齢に伴う運動機能の低下、判断力、心身機能の低下による変化を早期発見し、事故防止に努め、必要に応じて関係職種を連携及び協力し、適確な対応を行う。

・利用者一人ひとりの口腔ケア計画書に基づいたケアを積極的に取り組んでいき、肺炎予防、食事=生きることの実感ができるよう援助していく

③ 施設サービス計画に関すること

・介護保険施設における施設サービス計画書の目的を理解し、計画作成における知識や技術について自己啓発を図る

・入所利用者の生活環境が変わっても、自分らしい生活が継続できるように、その意向を尊重した長期的及び短期的な目標を設定し、関係職種と連携し、サービス計画書に基づいた援助を行う。

・心身の変化に基づき、定期的に施設サービスの考察、評価を行う。

・センター方式、生活実態をもとに組み上げられた機能評価スケールを導入し、アセスメントの充実を図る事で利用者一人ひとりの望む生活の実現をしていく

④ ケース記録についての事項

・個々の利用者にとって継続的、かつ効果的なチーム介護が出来るよう利用者の介護提供内容に関すること及び心身の変化に伴う観察や介護行為を行い、また、情報を適確に記録し伝達する。

・個人情報保護法に基づいた記録の管理を行う。

⑤ 応急対策についての事項

・避難訓練や応急救護訓練と通じて介護職員として必要な応急処置方法の技術習得に努め、緊急時には看護職員と協力して対応する。

⑥ 医療ニーズへの対応についての項目

・医療依存度の高い利用者に対して、看護職員と協力、連携を図りながら状態の観察を行い、異常の早期発見に努める。

・利用者の身体の安楽や、生活の幅が広がる事を第一に考え援助を行う

[看護職員]
① 入所者の健康管理に関する事項

・入所者一人ひとりの健康に留意し、入所者が健康で安全でかつ安楽な生活が送れるよう嘱託医と連携を図り、医療面において援助する。

・疾病の早期発見、早期治療のため、年1回の健康診断(胸部X―P、血液検査等)を実施する。

・季節型・新型インフルエンザの感染予防のため、希望者へ予防接種を実施する。

・知能評価検査(HDS-R)を年1回行う

・家族に健康診断の結果を年1回報告書の作成をして報告する。

② 日々の健康管理に関する事項

・入所者個々の身体的特性(年齢、疾病、既往歴等)及び精神的特性(認知症等)を把握し、日々の心身の変化を察知し、適切な対応を行う。

・入所者の感染予防に努め、発生時は嘱託医と連絡調整を行い、敏速に対応する。

・入所者が何らかの原因で急変した際は、救急処置を行うとともに、迅速な対応を行う。必要に応じ、協力病院へ搬送し診察を依頼する。

・入所者の褥創予防の評価をし、予防計画が必要な人の計画を立て、実践し定期的な評価を行い、褥創予防に努める

③ 看護管理記録についての事項

・入所者の健康管理に関すること及び身体の変化に伴う病状観察、看護行為を行う。また、個々の入所者にとって継続的、かつ効果的なチーム援助が出来るよう、情報を的確に記録し伝達する。

・個人情報保護法に基づいた記録の管理を行う。

④ ケアプラン策定における役割に関する事項

・嘱託医並びに協力医療機関等との連絡を密にし、ケアプランの策定に医療情報を反させるものとする。

・入退院等によりADLの変化や嘱託医等の治療方針に変更があった場合には、速やかに情報提供を行い、ケアプランの見直しを図るものとする。

⑤ 重度化等に伴う医療ニーズに対応した事項

・施設ターミナルケアは、本人及び家族の意向を尊重し、嘱託医の協力のもと、その人らしい天寿を全う出来るよう援助する。

・看取りケアに携わる職員への死生観と対応について教育、指導を行う。

・夜間の急変や看取りへの対応として、24時間の連絡体制を確保する。

・入所者の医療依存度が高くなった方(胃ろう造設、インシュリン注射管理が必要な糖尿病、人工肛門造設、在宅酸素管理、尿道カテーテル管理)へ対応していくために、各職種の構成員(利用者及び家族、施設長、嘱託医及び協力病院担当医、生活相談員、看護職員、介護職員、管理栄養士、介護支援専門員)とのカンファレンスに参加し結果、受け入れ可能になった場合は、嘱託医、協力病院の協力と連携を図り、対応をしていく。

・医療依存度の高い利用者受け入れ時は、入院している病院(ショートステイは自宅や依頼先)へ相談員と出向き、健康状態の確認をして、苑での受け入れ適否の判断をするとともに、医学的管理の伝達をしていく。

・医療依存度の高い利用者へのケアに携わる職員へ、対応についての教育、指導を行なう。

[機能訓練指導員]
① 機能訓練実施計画に関する事項

・疾病、老化に伴う身体の運動機能の低下及び拘縮、変形等に対し、個別機能訓練計画を立案し、機能訓練会議を開催する。

・個別機能訓練計画に基づき、計画的に機能訓練を行う。実施状況を記録システムに入力をする。

・機能訓練計画書は、利用者(及び家族)に対し説明、同意を得るとともに、個々の身体状況の変化に基づき、定期的に見直すとともに、入所者の自立支援を図る。

② ケアプラン策定における役割等に関する事項

・嘱託医、看護職員との連絡を密にし、リハビリ情報をケアプランの策定に活かす。

・入退院や嘱託医等の治療方針の変更により、リハビリ内容を変更する必要がある場合は速やかに情報提供を行い、ケアプランの見直しを図るものとする。

・各部門に対し、積極的に介護用品や自助具等の情報を提供し、ケアプランの充実を側面から援助していく。

・ADL調査を年に1回調査する。

[管理栄養士等] 
① 栄養管理に関する事項

・入所者の栄養状態を施設入所時に把握し、医師・歯科医師・看護師・介護支援専門員・介護福祉士が協働して栄養アセスメントを行い、入所者ごとの摂食機能を考慮した栄養ケア計画を作成する。又、摂食機能障害を有し誤嚥が認められる方には、経口維持が図れる計画書を作成する。

・栄養ケア計画書は、入所者および家族に対し説明し同意を得るとともに、サービス提供内容を関係職員に周知徹底する。

・医療依存度の高い利用者については、医師の指示の基、多職種と協働・連携し栄養管理を行う。

・入所者の意見を基に献立を作成、コンピューターに入力し栄養管理を行う。

・療養食(貧血食・脂質異常食・糖尿病食・腎臓食・胃潰瘍食・肝臓食等)は、医師の指示により看護職員と連携をとり献立を作成し提供する。

・療養食を提供している利用者には、栄養と疾病予防について説明する等の個別指導に努める。

・提供した食事について説明する機会を設けることにより、栄養に関心を持って頂き、健康維持に役立てていく。

・献立のみならず、食品の紹介や栄養素についてわかりやすく説明したポスターを掲示する。

・食事摂取状況調査は、個々について食事ごとに行う。

・体調不良の利用者に対し、摂食状況や日々変化する身体状況を把握し、献立、食事形態の変更を行なう。

② 利用者の嗜好に関する事項

・定期的に入所者希望献立、日常の食事についての意見を聞き、家庭的な温かさのある処遇に心がける。

・年1回、嗜好調査、毎食時の個別残菜状況等を把握し、献立に反映させ入所者の喫食率アップを図る。

・季節行事、お誕生日会の行事食や選択メニュー、給食レクリエーションを充実し、食生活に変化をもっていただけるように努める。

・年4回、給食会議を開催し、食べる側と作る側の率直な意見交換の場とする。

・新規利用者には食事調査を行い、嗜好の把握、食事形態の確認等を行う。

③ 事故、食中毒の防止等に関する事項

・厨房、食堂、喫茶の衛生管理に努め、利用者の食生活の安全対策を図る。

・厨房の床、備品、物品、食品庫等は、毎日清掃を行ない、常に清潔、整理、整頓に努める。 

・常時、手指の洗浄、消毒に心がけ健康管理に注意する。

・異物混入事故ゼロを目指し、衛生管理の徹底と予防対策に努める。

・年3回、厨房、食堂、喫茶の害虫駆除を行い、定期的な衛生管理を行う。

④ ケアプラン策定における役割等に関する事項

・食事中巡回に努め、摂食状況、摂食量を確認しケアプランの策定に活かす。

・入退院や嘱託医等の治療方針の変更により、食事内容に変更があった場合は、速やかに情報提供を行い、ケアプランの見直しを図るものとする。

(3) 通所介護(デイサービス)

〔生活相談員〕
① 利用者に関する事項

・新規及び利用再開利用者等の利用にあたり、事前に調査を行い、サービス担当者会議や調整会議に出席をし、利用の適否を決定、契約に向けての内容説明、確認を行う。契約にあたっては、利用者及び家族に対してパンフレットなどを持参し、わかり易く説明を行う。

・居宅サービス計画書に基づき、利用者の希望を取り入れた個別の通所介護計画書を作成し、利用者や家族に対して説明し同意を得る。

・サービス担当者会議に出席すると共に、利用者のサービス内容や状態の変化が顕著な場合には、必要に応じて介護支援専門員との連絡調整を行い適切なサービス提供が出来る体制を作る。

・在宅での生活が中心となる為、施設での一方的な援助であってはいけない。在宅生活を出来る限り継続していくことができるよう、施設としてできることを随時ケアマネジャーや家族に報告を行い、連携の強化に努める。

・日々の活動を通して、利用者及び家族との信頼関係を形成しニーズを引き出す。

・事業活動を利用者や家族、介護支援専門員、地域へ発信し、定期的に広報誌を発行する。地域への発信として、地域で開催されるケアネットや介護者教室等へ出向くことで参加者への情報発信を行い、地域への理解を深める活動を行う。

・地域への広報活動やサービス内容の充実を行うことで、登録者数の増加、利用者の定着化を図る。

・利用状況については、随時電話連絡を行うと共に、サービス担当者会議や実績配布等での事業所に出向く機会で口頭もしくは文書にて報告を行う。

・地域との交流を図るべく、地域のボランティアを活用し事業内容の充実を図るとともに関係の強化に努める。地域と施設の窓口としての活動を行っていく。

・家族及び利用者の相談・苦情には、迅速かつ適切な対応をする。

・パソコンによる個人情報の管理を行う。

・お試し利用サービス活用により、新規利用者の獲得へとつながる活動を行う。

② 処遇に関する事項

・各職責の業務内容のタイムテーブル充実を図り、より円滑に業務を行っていくことができるよう管理を行う。

・通所介護計画書の実施促進については、他専門職員との協力、連携を図り検討を行う。

・利用者及び家族へのサービスメニューの充実を図る為に、利用者及び家族等へのアンケート調査を実施し、ニーズに基づいたサービスメニューの充実を図る。

・苑外活動等、利用者の希望に沿った行事計画を立案及び実施するにあたり、定期的な職員間でのチーム会議等の開催をする。

・施設を利用する利用者や家族に対して、“お客様意識”を持たせ利用者・家族に対する言葉使いや態度は、常に礼儀正しく、思いやりのある対応に努める。

・年間研修計画を立案し、事業所の質の向上を図る。

・研修をした内容については、チーム会議等にてフィードバックをし情報の共有・知識や技術の統一を図る。

・情報の共有化(毎朝朝礼で伝える他、各自が記録書や共有ノートで確認をする)を図る

・職員の意識向上を図るべく、毎朝事業理念の復唱を行う

[介護職員]

・個別の通所介護計画書に基づいた介護サービスを提供する。

・利用者の利用中の状況を観察し、他職員と連携しながら、安全に過ごすことができるように環境を整える。

・利用者に適したサービスメニューを提供し、職員の意思を押し付けることなく、利用者のペースに合わせ、落ち着いた、安心の出来る雰囲気を作り、利用者のあるがままを受け入れ、その意志を尊重するように努めます。

・アンケート調査を実施することで、利用者ニーズを把握し、ニーズに合った利用者が楽しみ、主体的に参加ができるような様々なレクリエーションや苑外活動等を実施していく。

・レクリエーションの個別化・選択制により、様々な利用者への対応を図る。

・作業療法、音楽療法などボランティア参加によるクラブ活動的な活動を積極的に取り入れ、利用者の楽しみを提供する。

・朝礼や夕礼、チーム会議等にて利用者の状態把握及びサービス内容について話合い及び確認を行い、適切な援助方法にてサービスを提供する。

・送迎については運転手と協力し、ドアtoドア方式、ベッドto ベッド方式の状態に応じた安全な送迎介助を行う。

・レクリエーションの充実を図るべく、利用者の作品(塗り絵、折り紙、俳句等)を雑誌や新聞等への出品を行い、利用者の意識向上や生きがい等を援助。

・利用者の希望に沿った、また安全に配慮した外出行事を企画・提供し、同時に地域社会との交流を図る

[看護職員]

・新規利用に際しては、事前に健康状態の確認を行い、必要に応じてサービス担当者会議への参加をし、利用の適否を判断するとともに、医学的管理の情報収集に努める。

・利用者の健康チェックを行い、常に病状の変化の早期発見と対応に努める。

・主治医の指示のもと、確実な服薬管理や処置等を行う

・精神的特徴を考慮し、個人の健康状態の的確な把握に努める。

・利用者の健康ニーズを把握し、健康相談及び健康指導を通じて、本人及び家族との信頼関係を形成する。

・インフルエンザなど感染症について、予防接種状況の管理及び必要書類の家族等への発信を行う

・利用者が何らかの原因で急変をした場合には、救急処置を行うとともに、迅速な対応を行う。必要に応じ、緊急時指定病院への搬送を行う。搬送先での病院及び家族への対応を行う。

・日々の利用者の健康状態に関する記録、看護記録など情報を的確に記録し伝達する。

・利用者の状態変化に対して、必要に応じて家族に受診を進める。また、送迎についても必要に応じて同行をし、家人への説明を行う。

・他職員に対して、医学的知識、技術向上が図れるよう随時勉強会を開催する。

・設備、備品などの衛生管理に努め、また衛生上必要な措置を講ずる

・感染症の発生、蔓延を防止するために必要な措置を講ずる

[機能訓練士]

・家族のニーズに応じ、ケアマネジャーが立案した計画書を元に利用者の身体状態に合った個別機能訓練計画を作成し、生活相談員、看護職員、介護職員等を含めた機能訓練検討会議を開催する。

・個別機能訓練計画に基づき、計画的に機能訓練を行う。また、機能訓練台帳を作成し、日々の実施状況を記録する。

・機能訓練計画書は、利用者及び家族に対し説明し同意を得るとともに、個々の身体状況の変化に基づき、定期的に見直し利用者の自立支援を図る。

・サービス担当者会議等への参加または検討されたリハビリ情報を、ケアプランの策定に活かす。

・入退院や治療方針、本人の状態変化によりリハビリ内容を変更する必要がある場合には、速やかに情報提供を行い、機能訓練計画書の見直しを図るものとする。

・利用者の状態に合った方法での機能訓練実施をする。

[管理栄養士等]

・個々の利用者の摂食、嚥下状態に合った食事を提供する。

・定期的に利用者の嗜好調査を行い、行事食、バイキング食や季節に合った食事を提供することで、食についての興味や関心をもてるように働きかける。

・季節行事、お誕生会の行事食や選択メニューの充実、季節にあった食環境の演出等により、食生活に変化をもってもらえるように努める。

・低栄養状態にある利用者に対して、利用開始時に栄養状態を把握し、看護師、生活相談員、介護職員等が共同して摂食・嚥下機能及び食事形態にも配慮した栄養ケア計画を作成する。

・利用者ごとの栄養ケア計画に従い、管理栄養士等が栄養改善サービスを行い、利用者の栄養状態を定期的に評価し記録する。

・必要に応じて、サービス担当者会議等への参加をし、他職員への情報提供等を行う。

・食事提供や嚥下・摂食等について、朝礼や夕礼などで話し合いを行い適切な食に関するサービス提供を行う。

・必要に応じてカンファレンスを開催し、サービス内容を検討し実施していく。

[運転手兼介助員]

・利用者の安全を最優先とし、交通ルールを遵守し、送迎中の事故防止に努める。

・送迎については運転手と協力し、ドアtoドア方式、ベッドto ベッド方式の状態に応じた安全な送迎介助を行う。

・送迎車両の定期的な管理と運行前の点検を行い記録する。

・緊急時(車両故障・事故等)には速やかに事業所への連絡を行い、適切な対応をとる。

(4)予防通所介護

・居宅介護予防サービス計画書に基づき、個々の利用者に対して各専門職が共同し、運動機能向上計画、栄養改善計画、口腔機能向上計画書を策定しサービスの提供を行う。

・日々利用者の状態を観察し、個々の利用者のサービス内容を記録する。

・定期的に利用者のサービス利用状況を評価し、居宅介護支援事業所へ経過報告をする。

(5) 在宅介護支援センター

① 具体的機能 

 1.総合相談機能

   あらゆる相談の窓口として、受付、相談対応、情報の収集を行う

 2.マネージメント機能

   相談者の問題を分析し、解決方法を考え、関係機関との連携調整等を行う

 3.家族・地域への啓発機能

   介護の普及(介護方法・サービスの周知)、地域の意識改革への取り組みを行う

 4.要援護となるおそれのある高齢者の発見(問題発見)機能

   地域の介護における諸問題の発見

 5.社会資源の活用・開発機能

   福祉サービスの内容及び提供機関の把握と相互の連携体制の整備を行う

② 委託事業 

 1.運営事業及び運営事業報告

   総合相談の対応及び対応した実績の内容を、月に1回委託元に報告

 2.介護予防教室(年間20回)

   介護予防を目的とした教室の実施及び実施状況等を月に1回委託元に報告

 3.実態把握訪問調査(年間150件)

   75歳以上の独居高齢者及び夫婦ともに80歳以上の高齢世帯における訪問事業。

   安否、健康、生活等における諸問題を聞き取り、必要な対応をとる。

③ 職務分担

  看護師:総合相談、実態把握訪問調査、月1回の三在支会議出席と実績報告

  社会福祉士:総合相談、介護予防教室、月1回の三在支会議出席と実績報告

(6) 居宅介護支援事業所

① 重点目標の具体的計画 

1.介護保険制度の動向や圏域の福祉情勢を把握し、事業の検討及び改善に努める。

(1)各種研修会及び圏域の部会等に参加し、常に新しく正しい情報の収集を行う。

(2)地域包括支援センター及び他の関係事業所との相互連絡を積極的に行い、事業の円滑化を図る。

(3)常に経営分析を念頭に置き圏域の情勢を勘案しながら今後の方向性を見極める。

2.法人のサービス事業所との連携を強化し、安定した事業所経営に取り組む。

(1)法人のサービス事業所との連携を密にし、利用者の増を目指す。

(2)在宅経営会議を主催し、その充実を図る。

①各事業の情報を交換し、速やかに対応できる体制を整えておく。
②経営的な視点で各事業が抱えている課題等の協議を行う。

(3)常に稼働率を念頭に置き、経営の安定に努める。

3.利用者自身の身体状況はもちろん、生活環境や介護力等を総合的、包括的にケアマネジメントを行う。

(1)利用者のニーズを的確に把握できるよう、情報収集及び集約の能力、コミュニケーション能力を高める。

(2)問題やニーズを明らかにし、利用者の生活全体に目を向けたアセスメント及び利用者主体のケアプラン作成を行う。

(3)積極的にサービス提供事業所との連携をとり、情報を共有し、統一した対応を行う。

4.自己研鑽を行うことにより、専門職としての資質向上に努め、利用者及び地域に選ばれる事業所を目指す。

(1)圏域の研修会には積極的に参加し、また、必要に応じて手本となる事業所を視察する等を行い、その情報を共有し、体制を実行する。

(2)介護支援事業所の会合に参加し、自己研鑽と知識の習得に努める。

(3)利用者及び地域から信頼されるよう、日頃から接遇には十分配慮し、誠意をもって対応する。

5.法令を遵守するとともに、個人情報の保護に留意し、情報提供及び情報開示、並びに説明責任を果たす。

(1)サービスの提供にあたっては、計画について十分な説明を行い、利用者の理解と同意を得る。

(2)利用者の権利・プライドを尊重し、個人情報の保護に努めるとともに、情報の漏洩に対し細心の注意を払う。

(3)介護サービス情報の公表により、事業所情報を正確に伝える。更に機関紙・ホームページ・掲示板を活用し、情報を開示していく。

6.自己評価を行い、サービスの質の検証・改善に取り組む。

(1)年間の目標を設定し、評価、達成できるよう努力する。

(2)苦情や要望については真摯に受け止め、必要な対応を速やかに行うとともに、適宜サービスの改善に努める。

(3)定期的なプランの点検チェックを行い、事業所内での勉強会を実施する。

7.事業所としての計画実績毎月110件を確保する。

(1)入退院及び入退所の情報を的確に把握するよう、関係機関との連絡調整を密に行う。

(2)登録者数の状況や状態を把握し、新規契約等における方向性を検討する。

(3)計画件数に応じて、必要な広報活動を積極的に行う。

② 職員の職種、人数及び職務内容

管理者兼介護支援専門員 

○○ ○○(常 勤):事業所の従業員及び業務の管理を総括します。

介護支援専門員     

○○ ○○(常 勤):居宅介護支援の提供に当たります。
○○ ○○(非常勤):同上
○○ ○○(非常勤):同上

(7)〇〇部地域包括支援センター

包括的支援事業
① 総合相談・支援(社会福祉士・保健師・主任介護支援専門員)

・地域の高齢者が、住み慣れた地域で安心してその人らしい生活を継続していくことができるようにするために、どのような支援が必要かを把握し、地域における適切なサービス、関係機関又は制度の利用につなげる等の支援を行う。

② 権利擁護(社会福祉士)

・高齢者等が地域生活に困難を抱えた場合には、地域の住民や民生委員、介護支援専門員などの支援だけでは十分に問題が解決できなかったり、適切なサービス等につながる方法が見つからなかったりして、問題を抱えたまま生活している場合等、困難な状況にある高齢者が、地域において尊厳のある生活を維持し、安心して生活を行うことができるよう、専門的・継続的な視点から支援を行う。

③ 包括的・継続的ケアマネジメント支援(主任介護支援専門員)

・高齢者が住み慣れた地域で暮らし続けることができるよう、介護支援専門員、主治医、地域の関係機関等の連携、在宅と施設の連携など、地域において、多職種相互の協働等により連携し、個々の高齢者の状況や変化に応じて、包括的かつ継続的に支援していくケアマネジメントが重要であり、地域における連携・協働の体制づくりや個々の介護支援専門員に対する支援等を行う。

④ 介護予防ケアマネジメント(保健師)

(1)介護予防事業に関するケアマネジメント業務

市町村が把握・決定した特定高齢者(虚弱高齢者)について、概ね次に定めるプロセスにより実施する。

※1.対象者の把握      (直営)

※2.一次アセスメント    (直営)

※3.介護予防ケアプランの作成(担当地区)

※4.事業の実施       (担当地区)

※5.評価          (担当地区)

(2)予防給付に関するケアマネジメント業務 (担当地区制)

予防給付に関するケアマネジメントは、概ね次に定めるプロセスにより実施する。

※1.利用申し込みの受付

※2.契約終結

※3.アセスメント

※4.介護予防サービス計画原案の作成

※5.サービス担当者会議の開催

※6.介護予防サービス計画書の交付

※7.サービスの提供

※8.モニタリング

※9.評価

※10.給付管理

※11.介護報酬の請求

⑤ 職員体制

主任介護支援専門員                 ○○ ○○

社会福祉士(介護支援専門員有資格者)        ○○ ○○

保健師(介護支援専門員有資格者)          ○○ ○○

 


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