入所判定

入所判定に関するサンプル テンプレート

入所判定 入所判定
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入所判定委員会での資料になります。入所判定指針に基づいた各利用者の要介護度・認知度・サービス利用状況・介護状況などを点数化した一覧表になります。

入所判定に関するサンプル

入所順位の評価基準(サンプル:直近入所者11名)

  氏 名 女性A 女性B 男性A 女性C 女性D 女性E 女性F 女性G 男性B 男性C 女性H

要介護度

認知度

(40点)

要介護度 4Ⅲ
認知度 Ⅱa Ⅱa Ⅱa Ⅲa Ⅱa 自立 Ⅲa Ⅰa Ⅲa
点数 15 30 25 35 30 5 35 40 40 10 35

サービス

利用状況

(10点)

項目 60% グループホーム 20%未満 特別養護老人ホーム 老人保健施設 老人保健施設 老人保健施設 グループホーム グループホーム 老人保健施設 老人保健施設
点数 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

介護状況

(30点)

項目 ① ③ ④ ⑧ 該当なし 介護者なし 該当なし
点数 20 5 5 5 5 0 30 5 0 5 5

特記事項

(20点)

項目 ②(2年9ヶ月) ②(2年8ヶ月) ②(3年) ②(2年8ヶ月) ②(2年6ヶ月) ②(2年3ヶ月) ①② ②(2年6ヶ月) ②(2年4ヶ月)
点数 10 10 10 10 10 10 10 10 20 10 10
総 合 計 55点  45
点 
40点  50点  45点  15点  75点  55点  50点  25点  50点 
評価順位 2 7 9 4 7 11 1 3 4 10 4
  は優先入所にての入所者

 


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