入所判定

入所申込書 テンプレート

入所申込書 入所判定
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入所申し込みに於いて担当の介護支援専門員より情報を頂く同意書です。下記2様式の書面にご署名ご捺印いただく形としています。

入所申し込み書

例)別記管第1号様式 理事長 施設長 事務長 総括
部長
受 付
           

特別養護老人ホーム○○苑
入  所  申  込  書

 

社会福祉法人 ○○会                  令和   年   月   日
理  事  長  様

申 込 者  氏名 
申込代理者 住所 
氏名             印
電話番号 (     -   -     )
申込者との続柄               

 

貴施設に入所したく、申込みます。尚、申込に際しては以下の点に対し同意致します。

1.この申込用紙及び調査記録に記入された個人情報を、貴施設が入所判定に使用する目的で介護支援専門員等から情報提供を受けることに同意します。

2.記入した内容に変更が生じた場合には、速やかに施設に連絡を致します。

3.万一、申込を取下げる場合には、申込用紙等の処理を施設に一任します。

(返却を希望される場合はお申し出ください。)

 


 

例)別記管第1号様式 理事長 施設長 事務長 総括
部長
受 付
           

 

特別養護老人ホーム 〇〇苑入所申込書

 

入所を希望する者 フリガナ   保 険 者 名  
氏  名   被保険者番号                    
生 年 月 日 明 ・ 大 ・ 昭  年  月  日(    歳) 性別( 男 ・ 女 )
現 住 所

〒   -       電話番号(    -    -     )

 

世 帯 状 況 □ 同居家族がいる   □ 同居家族がいない(独居)

担     当

ケアマネージャー

事業所名:                氏名
 

入所を希望する理由

 

※該当するもの全てにレ印をつけて下さい

□  介護する者がいないため

□  介護する者が「高齢」、「障害」、「疾病」等により十分な介護が困難なため

□  介護者が就労していることから、十分な介護が困難なため

□  居住環境の事情により、十分な介護が困難なため

□  施設や病院等から退所等を求められているが、在宅受け入れが困難なため

□  その他

 社会福祉法人 ○○会  理 事 長  様

貴施設に入所したく、申込みます。また、申込に際しては以下の点に対し同意致します。

1.この申込用紙及び調査記録に記入された個人情報を、貴施設が入所判定に使用する目的で介護支援専門員等から情報提供を受けることに同意します。

2.記入した内容に変更が生じた場合には、速やかに施設に連絡を致します。

3.万一、申込を取下げる場合には、申込用紙等の処理を施設に一任します。(若しくは返送希望)

 

令和   年   月   日

 

申 込 者  住 所                  電話    -   -    

氏 名                印                続柄       


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