入所判定

入所調査状況記録 テンプレート

入所調査状況記録 入所判定
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入所を希望される方の身体状況及びADLの調査を行い、個々の機能や障害について調査し、どのような援助が必要かを把握します。そのための事前調査記録表のテンプレートです。

入所調査状況記録

例)特別養護老人ホーム入所調査状況記録

氏 名   要介護度   認定期間満了月:
–            年  月
現病歴   既往歴  
現在の治療状況(内服・外用薬含む)
身体状況 視力 □ 普通  □ 弱視    □ 全盲   障害状況
聴力 □ 普通  □ やや難聴  □ 難聴  

×局所的障害 ■欠損部位

言語 □ 普通  □ 少し不自由 □ 不自由  
歩行 □ 普通  □ 杖・歩行器 □ 全介助  
排泄 □ 普通  □ 誘導    □ 全介助  
尿便意 □ 有□ 無 オムツ使用 □ 有 □ 無
立位 □ 普通  □ 一部介助  □ 全介助  
食事 □ 普通  □ 一部介助  □ 全介助  
入浴 □ 普通  □ 座浴    □ 寝浴  
着脱 □ 普通  □ 一部介助  □ 全介助  
特記事項
障害老人の日常生活自立度 □ 正常 □ J1 □ J2 □ A1 □ A2 □ B1 □ B2 □ C1 □ C2
ランクA~Cに該当するに至った日  年 月頃より
(継続期間      )



□正常

□精神障害有

□ 認知症【 □ 記憶障害( 軽 ・ 中 ・ 重 ) □ 失見当( 軽 ・ 中 ・ 重 ) 】

□ 心気症状 □ 不安 □ 焦燥  □ 抑うつ状態 □ 興奮 □ 幻覚

□ 幻聴   □ 妄想 □ せん妄 □ 睡眠障害  □その他(      )

行動障害 □ 攻撃的行為  □ 自傷行為  □ 徘徊  □ 不穏興奮  □ 不潔行為  □ 失禁
特記事項
認知症老人の日常生活自立度 □ 正常 □ Ⅰ □ Ⅱa □ Ⅱb □ Ⅲa □ Ⅲb □ Ⅳ □ M
ランクⅠ~Mに該当するに至った日  年  月頃より
(継続期間     )
□HDS-R □MMSE □N式精神機能検査
□柄澤式   □その他(               )

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