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入所者行方不明事故報告書 テンプレート

入所者行方不明事故報告書 各種マニュアル
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施設入所者等行方不明事故にかかる報告書

施設入所者様が行方不明になった場合、自治体に協力を要請するためにも報告すべきです。これは施設入所者様の行方不明事故が発生した場合に自治体へ報告するための書面のテンプレートです。
 
施設入所者等行方不明事故にかかる報告書
 

令和   年   月   日

〇〇福祉事務所 御中

社会福祉法人    〇〇会
特別養護老人ホーム 〇〇苑
施 設 長    〇〇〇〇





発生日時 令和  年  月  日(  )  午前・午後  時  分
発生場所  
事故の内容  








氏   名 男  ・  女
生年月日 ( M・T・S・H )   年   月   日 (   歳)
出 身 地  
入所年月日 ( S・H ・R)     年   月   日 (   歳)
心身の状況  




氏  名  
住  所  
上記との関係  
時間経過による状況      
施設内外による状況      
当日の職員の勤務状況      
そ の 他      
報 告 書 氏  名(職種) TEL FAX
(         )    

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