ターミナルケアの確立

看取り(ターミナルケア・終末期ケア)に関する理念と実際・テンプレート

看取り 尊厳死 ターミナルケアの確立
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ここでは看取り(ターミナルケア・終末期ケア)に関する基本的な考え方、目標さらには具体的な援助方法についてマニュアル化してみました。実際の援助のヒントにして頂けましたら幸いです。

看取り(ターミナルケア・終末期ケア)に関する理念と実際

終末期介護の基本理念

終末期の苦痛、不快な症状を緩和し、本人(利用者)が持っている力を十分に発揮し、生命の質の高みを求めて、残された時間を充実させ、平安な死を迎えられるように、心のこもる全人的介護を行います。

終末期介護の目標

⑴ 症状コントロールと共に苦痛に対する共感的支えや、共に祈ることによって不安を取り除き、心の安らぎが保てるようにサポートします。

⑵ 精神の支え

・精神動揺、不安定な心を支える
・孤独感を支える・・・・・声掛けやふれあいによって、暖かい人間的かかわりを
大切にする。
・対話によって支える・・・訴えや話に耳を傾け、何をすべきかを発見しそれに対応する。
・励まし希望を支える・・・気休めや安易な励ましを避け、本人の希望を重視したサポートを考える。

介護の重点項目

⑴ 全身観察

バイタル他、顔色、表情、発語状態、四肢冷感や浮腫、褥創の有無など、全身状態を細かく観察し、変化が見られる場合には看護職員とよく連絡を取り合い、必要な介護を行います。

 ⑵ 食事・水分

状態の変化と共に、食事の形態を変えます。食事摂取の具合や量などを観察、記録し、看護職員や管理栄養士とも十分な連携を図り、少しでも経口的に摂取出来る様に努める。経口摂取が困難になってきた場合には訪室毎に一口ずつでも口に運ぶなどの努力をします。

⑶ 排泄

排尿・排便の間隔、その状態は、看護職員に報告するとともに記録する。

⑷ 寝具・寝衣

安楽な体位を保つために、クッション類などを活用する。掛け布団なども軽いものにするなど苦痛を和らげる物を考えます。寝衣(寝巻き等)は常に清潔にし、着心地良さを配慮する。また、シーツや寝巻きはしわのないようにいつも整えます。

⑸ 身体の保清

寝たきりになると不潔になりがちである。皮膚病、褥創等の予防のためにも身体を毎日清拭し、清潔を保ち、感染などを予防する。発汗が多い場合には蒸しタオルと乾タオルでふき取る。爪・頭髪も定期的に切り清潔にしておく。義歯は外し、口腔内は清潔にしておく。

⑹ 窒息を予防する

呼吸困難に対する適切な対応を行う。喉に詰まった痰や粘液は、吸引器を用いて吸引し、口腔内はスワブを用いて洗浄する。嘔吐の時は、吐物で窒息しないように顔を横に向ける。

⑺ 居室の環境

静養室(看取り居室)に移動し、居室の整理・整頓に心がける。居室環境を快適な状態(温度・湿度)に整備し、換気にも注意します。

臨終までの介護過程

①死期を予見したとき~
心身の機能低下、疾患の発症、再発等によりその状態を改善することが困難な状態。
人生の最後にその人らしさを醸し出す、安らかな死への準備期間
 
死期を予見する状態の変化に気づく
様子がいつもと違う、食事摂取量の低下。元気がない、脈拍、呼吸の変化、全身状態の低下
本人、家族にインフォームドコンセント
終末期の意向(自宅、病院、施設)の選択
ターミナルプランの作成
本人、家族の意向(施設意向)を踏まえたケアプランの立案
残された人生の終わりを有意義に、その人らしさを維持できるものにします
症状、状態変化の観察、適切なケアの選択
介護職員、看護職員が連携を取りながら客観的な症状の観察、身体的変化の早期発見、対応を行います。
症状、状態変化の観察、適切なケアの選択
介護職員、看護職員が連携を取りながら客観的な症状の観察、身体的変化の早期発見、対応を行います。
心理的不安感の除去
死への恐怖、人生の終わりに対する不安と諦め、死後の葬儀や墓の心配、守ってきた家の将来、財産の行く末等の不安を取り除く

 

②危篤時の看護・介護介入
全身状態の明らかな衰えに加え、バイタルサインが不安定となり、それに伴う重篤な症状が出現、密なる観察が必要となる時期
医療的看護・介護介入の度合いが増し、最後の息一つまで緩和ケア体制を整える時期
医療機関・家族との連携を密にして安らかな死を誘う期間
 
常に状態変化に気づくことが出来る環境づくり
静養室(看取りの部屋)への移室(常時細やかな状態観察)
ターミナル極期のケアプラン作成
残された時間がケア側にとっても満足が得られ、本人にとって安心できるりょうしつのものとなるためのケアプラン立案
心身の苦痛の緩和ケア
●安楽な体位・・・手や足をさする。腰背部に手を入れ腰を浮かし、膝を曲げたり伸ばしたりする。
●口腔内のケア・・・口腔内の分泌物は、スワブで拭き取るか、吸引をする。嚥下力がある限り少しずつでも水分補給する。冷水に浸したガーゼで湿らせる。
●温罨法・・・下肢冷感がある場合は、湯たんぽ、アンカ等で暖める。
●清潔の保持・・・発汗が多いとき、乾いたタオルで拭き、衣類更衣をする。
●安心感を与えるケア・・・誰かが傍らにいて、優しい言葉がけ
安らかな死を迎えるための環境づくり
清潔な環境、観葉植物、花、香り、音楽、本人の愛用品等、五感覚の安寧を図る。
また、希望により宗教的儀式を受け入れる。
家族の看取りのステージをつくる
最後の息一つを家族とともに迎えられるようにする(家族への密なる連携)
家族の緊張を軽減し、死を受け入れられる準備への誘い
臨終過程の状態の把握と医療との密な連携
嘱託医との密なる連携
●四肢の末梢の冷感・・・循環の低下、チアノーゼ
●呼吸の異常・・・努力呼吸、鼻翼呼吸、下顎呼吸
●脈拍異常・・・微弱な頻脈、不整脈、除脈
●血圧の下降・・・徐々に下がる。収縮期血圧が60㎎/Hg以下になったら要注意!
●意識レベルの低下・・・反応(呼名・痛覚・しょう毛反応)が徐々に鈍くなる
医師による死亡確認

死亡時の介護行動

医師によって入所者の死亡が確認され、死が決定的になっても、職員は利用者の人間的尊厳を尊重し、家族に対する慰めと援助を重点にして下記の援助を行う。

⑴ 外見的に痛ましい感じを与える吸引器・血圧計などの治療処置に用いた器具や、利用者に用いてある水枕や湯たんぽなどを静かに取り除く。
⑵ 外見を整えるために、目・口を閉じ、衣類を整える。
⑶ 血液沈下による外観の変化をなくし、ベッドの頭部を少し上げたり(約10度程度)、枕を高くして、頭部を高くし、口を閉じやすくする。
⑷ 以上の動作を素早く行い、利用者に礼拝し、家族に目礼してしばらく家族や親しい方々にお別れをさせる。職員は、一時的に退室するか、部屋の隅で静かに見守る。
⑸ 状況を見て、外部(親族及び葬儀会社等)への連絡を行っていただき、宗教や各家庭の慣習などを聞き、死後の処置を行う許可を得て、開始する時間などを連絡する。
⑹ 死後の準備や退所準備・死亡診断書などの打ち合わせを行う。

死後の処置

留意事項

⑴ 死体は人間として生前と同様に注意深く観察しながら、敬虔な態度で処置をする。
⑵ 利用者の宗教や各家庭の慣習を尊重し、家族と事前に打ち合わせて衣類やその着衣方法等を間違えないようにする。家族が希望すれば着衣などは一緒に行う。
⑶ 利用者の所有物、特に貴金属は処置をする前に取り外し、家族に渡す。
⑷ 処置は硬直が始まる前、つまり、死体の筋肉が弛緩している間に美しく外観を整え、利用者の外観的尊厳を保つために、死後1~2時間以内に終了する。
⑸ 実施は出来るだけ複数の職員で行う。つまり、これは、処置を出来るだけ短時間で行うことと、予期しない変化を見落とさないためである。

死後の処置の実施方法

⑴ 職員は、ガウンを着用し、必要に応じてゴム手袋をする。
⑵ オムツを当て、下腹部を押して内容物を出す。
⑶ 全身清拭を行う。
⑷ 割り箸を使って、体腔(鼻腔・口腔・外耳道・膣・肛門)内に綿花をつめる。
⑸ ひげを剃り、眼瞼を閉じさせ、整髪する。
⑹ 薄化粧をし、衣類を着せ、手を組ませる。(希望があれば、家族も一緒に行う)
⑺ 処置が終了したら、その旨を家族に伝え、ご面会していただく。


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